各種申込書ダウンロード

事業所保管用結果(事業所控え)について

「労働安全衛生法第66条の3 健康診断の結果の記録」により、 健康診断の結果票を5年間保存することは事業者の責務とされております。

* 事業所控えの請求・同意確認書

     事業所控えの請求・同意確認書 ( 記入用紙

* 結果票 様式サンプル

     Ⅰ・Ⅲ A4縦複数枚<1名表示/枚>過去歴あり ( サンプル
       (結果印字が【労働安全衛生規則内】の範囲又は【全範囲】どちらでも選択可)

     Ⅱ A3横1枚<5名表示/枚>過去歴無し ( サンプル
       (結果印字が【労働安全衛生規則内】の範囲のみ選択可) 

     Ⅳ A3横1枚<1名表示/枚>過去歴無し( サンプル
       (結果印字が【全範囲】のみ選択可)


結果や検査データの再発行、フィルム等の貸し出しについて

  1. 結果や検査データをお渡しする場合は、開示請求書が必要になります。
  2. 請求物の準備に時間を要するものがありますので、事前に連絡をお願い致します。
* ご本人様が取りに来られる場合
① 開示請求書 ② 認印 ③ ご本人の身分証を、ご持参ください。

    ご本人受取り用紙 ( 記入用紙サンプル

* 代理人が窓口に受け取りに来られる場合
① 開示請求書(委任状付き) ② 認印 ③ 受診者の身分証コピー ④ 代理人の身分証を、ご持参ください。

    ご本人以外の方の受取り用紙 ( 記入用紙サンプル

※ お渡し時に代理人様の身分証をコピーさせて頂きます。
* 医療機関が依頼される場合
① 開示請求書(集配をご利用ください)

    医療機関の依頼用紙 ( 記入用紙サンプル