各種申込書ダウンロード

健診結果の再発行や、画像データの貸し出しについて

1. 健診結果や画像データをお渡しする場合は、下記の「開示請求・同意書」が必要になります。
2. 個人情報の作成・準備に時間を要するため、あらかじめ来館される日時をご連絡いただき、 当センター窓口までお越しください。

【「ご本人」が受け取りに来られる場合、下記をご持参ください】

○個人情報に関する、開示請求・同意書　①

　　　　　 個人情報に関する、開示請求・同意書　①　（ 本人が記入 ）

○ご本人が証明できる書類（免許証等）

【「代理人」が受け取りに来られる場合、下記をご持参ください】

○個人情報に関する、開示請求・同意書　①

　　　　　 個人情報に関する、開示請求・同意書　①　（ 本人と代理人が記入 ）

○開示されるご本人が証明できる書類（免許証等のコピー可）

○代理人本人が証明できる書類（免許証等）

　※代理人の書類は写しをとらせていただきますのでご了承ください。　　　

【「医療機関」が受け取られる場合、下記をご記入ください】

○個人情報に関する、開示請求・同意書　②

　　　　　 個人情報に関する、開示請求・同意書　②　（ 医療機関が記入 ）

事業所保管用結果（事業所控え）について

「労働安全衛生法第66条の3　健康診断の結果の記録」により、 健康診断の結果票を５年間保存することは事業者の責務とされております。

＊ 事業所控えの請求・同意確認書

　　　　　事業所控えの請求・同意確認書　（ 記入用紙 ）

＊ 結果票　様式サンプル

　　　　　①・③　A4縦複数枚＜1名表示/枚＞過去歴あり　（ サンプル ）
　　　　　　　（結果印字が【労働安全衛生規則内】の範囲又は【全範囲】どちらでも選択可）